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医疗服务提供模式的国际经验有哪些

2020-07-23 00:00

方法:采用随机对照双盲研究,将我院2014年10月至2015年3月确诊为高血酸血症的患者分为试验组和对照组。试验组:生活方式干预配合含氢气水(水素水)调理,每日三听;对照组:生活方式干预配合安慰剂水组,每日三听。记录患者年龄、性别、血压、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇、空腹血糖、血尿酸、血肌酐和尿素等实验室检查,自我感觉评定及亚健康状况测评。


结果:共计80人纳入研究,揭盲后,试验组实际参与40例,完成32例,脱失8例(20.00%);对照组实际参与40例,完成21例,脱失19例(47.50%);合计53人完成研究。其中,男性52人,女性1人,平均年龄40.66±7.45岁。两组均未出现因为不良反应而退出研究的病例。对照组的脱失率明显高于实验(χ2=6.7645,P=0.01)。实验组的有效率、显效率和总有效率均明显高于对照组。两组在调理前的亚健康评分之间无统计学差异(t=0.3992,P=0.69),但是调理后出现显著性差异,实验组的评分明显低于对照组(t=2.6419,P=0.01)。实验组的舒张压、总胆固醇和尿酸水平出现显著性下降,尤其是实验组调理前后尿酸的平均水平下降达66.69μmoL/L(t=3.3870,P=0.002),而对照组前后无明显变化。


结论:氢气对高尿酸血症有一定的治疗作用,同时可改善患者的自我感觉症状。


高尿酸血症是人体嘌呤代谢紊乱,致使血液中尿酸增多而引起的一种代谢性疾病。体内尿酸每日的生成量和排泄量大约是相等。尿酸的三分之一是由食物而来,三分之二是体内自行合成;其三分之一由肠道排出,三分之二从肾脏排泄。越来越多的研究证实高尿酸血症也是心血管疾病的危险因素之一。临床上纠正高尿酸血症的药物选择少,且副作用大,往往通过饮食控制和改善生活习惯进行调节。近年来的研究发现氧自由基导致的氧化损害与机体代谢功能障碍形成、加重有密切关系;氢气溶解在水中可选择性中和羟自由基和亚硝酸阴离子,从而产生很好的抗氧化作用;已经有许多研究发现氢气对多种代谢途径可产生影响。水素水即溶解了氢气的水,国内外的研究表明水素水对高尿酸患者有一定的调理作用,但缺乏大样本临床对照观察数据。本研究对高尿酸人群进行随机对照双盲研究,旨在证实水素水对高尿酸血症的调理作用。




1.1 研究对象 纳入标准:在2014年10月至2015年3月之间抽血化验显示尿酸超过正常范围(男性血尿酸高于416μmol/L;女性血尿酸高于357μmo1/L);患者自愿签署知情同意书;未服用任何药物。排除标准:服用降尿酸药物,合并严重的肝肾功能障碍、心血管疾病,或者肿瘤需要常规服药可能影响尿酸水平者;不愿意接受水素水调理者;未按照研究设计要求完成研究步骤者或者未接受复查者视为脱失;出现不良反应,不能耐受者视为退出。


1.2 材料 应用日本进口“富士小山町的恩惠”的水素水,水中氢气浓度1.0-1.5ppm。水素水采用真空正压及双层钢罐包装技术,很好的解决了氢气泄露的问题,保证了浓度的稳定。水素水(200ml/听)由北京铭成嘉业科技发展有限公司提供。安慰剂水由日本原厂生产的同样品质,同样包装,未溶解氢气的水。


1.3 方法 研究对象采用盲法随机分为试验组和对照组。试验组:生活方式干预配合水素水调理,每日三听;对照组:生活方式干预配合安慰剂水组,每日三听。两组生活方式干预相同,包括健康教育,督促改变生活方式,比如限酒、低嘌呤饮食、运动等。开始水素水调理之前一周之内完成基线资料的收集以及相关血液指标的检测;入组后4周、8周分别进行电话随访,记录饮水情况和不良反应。满3个月后,在停止用水干预1周内复测问卷及相关指标。


1.3.1 临床资料收集详细记录受试者的年龄(根据身份证出生日期计算产生)、吸烟嗜好、饮酒嗜好。测量身高、体重,血压,计算体重指数(BMI=体重/身高2kg/m2)。吸烟定义为:每日吸烟≥10支,连续1年以上。饮酒习惯分为:从不饮酒、偶尔饮酒(每周<1次,男性一次饮酒,折合酒精量超过30克,女性超过15g)、经常饮酒(每周≥1次)。问卷记录自我感觉的不适症状,饮食、睡眠、痛风发作频次等情况。自我感觉无任何改变或者症状加重者判定为无效;自我感觉有一定程度好转且无不良反应者判定为有效;自我感觉明显好转,痛风发作次数减少,且无任何不良反应者判定为显效。


1.3.2 血液指标的测定在研究开始及结束1周内,禁食12 h于次日晨空腹采集静脉血,按照解放军总医院临床检验科的质控和检测标准,检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、血尿酸(blood uric acid、UA)、血肌酐(serum creatinine,Cr)和尿素。


1.3.3亚健康状况测评亚健康状况测评采用( SHSQ-25)调查问卷,内容包括疲劳症状、心血管症状、胃肠道症状、免疫力症状和精神症状等5个维度25个问题,询问最近3个月内各不适症状出现的频率; 每个问题按备选答案的递增(完全没有,很少有,有,经常有,几乎总是) 分别赋值0~4分,将25个问题的合计得分作为亚健康状态评分值。调查对象通过触屏系统录入,在经过统一培训的调查员的指导下完成问卷填写,然后,计算机根据评分程序自动打分。入组前及研究结束后1周内先后两次进行亚健康评估。


1.4 统计学处理 调查表数据编码、量化后输入计算机, 用Stata 11.0 软件进行统计分析。正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov方法,分类资料用率来表示,采用独立样本t检验、χ2检验进行分析,以P<0.05表示差异有统计学意义。




2.1研究对象的一般临床资料 根据研究设计,纳入80人进入研究,27例脱失,0例退出;合计53人完成研究。其中,男性52人,女性1人,平均年龄40.66±7.45岁。年龄分布范围21~62岁。揭盲后,试验组实际参与40例,完成32例,脱失8例(20.00%);对照组实际参与40例,完成21例,脱失19例(47.50%)。两组的脱失率存在显著性差异(χ2=6.7645,P=0.01)。两组的脱失情况见表1。在第一个月均未出现脱失病例,第二个月脱失增多,第三个月脱失最多。其中,对照组第二个月与第三个月的脱失比例均高于实验组。脱失的原因主要是感觉无效,不愿继续服用;因工作或者生活场所变更未按时服用试验用水;失去联系或者试验结束后因出差或者出国未能按照要求在1周内复查。两组均未出现因为不良反应而退出研究的病例。两组基线资料的对比见表2。开始调理前,两组除血尿酸外,其他指标均不存在显著性差异。






2.2 两组临床疗效的对比 两组的临床疗效结果见表3;实验组的有效率、显效率和总有效率均明显高于对照组。对照组的无效比例显著高于实验组(χ2=12.0645,P=0.001)。




2.3 两组亚健康评估结果的对比两组在调理前的亚健康评分之间无统计学差异(t=0.3992,P=0.69),但是调理后出现显著性差异,实验组的评分明显低于对照组(t=2.6419,P=0.01)。实验组的前后平均差值达到8.16,前后自身对照差异显著。对照组前后的平均差值仅0.81,前后自身对照无差异。见表5.




2.4 两组调理前后观察指标的变化情况 将基线的指标值与3个月后的复查值进行自身前后对比,可见对照组的各项指标均无显著变化。但是,实验组的舒张压、总胆固醇和尿酸水平出现显著性下降。见表4.




2.5 服用水素水3个月后,血尿酸与第一次的对比


2.6 服用安慰剂3个月后,血尿酸与第一次的对比


3. 讨论


自2007年,Ohsawa等于《Nature Medicine》首次指出,吸入2%的氢气可明显降低脑缺血再灌注损伤,并提出了氢气具有选择性抗氧化作用的观点。近年来,大量的研究发现氢气可以通过多种作用方式保护机体,对多种疾病具有显著的预防和治疗作用,被认为是一种新型的具有生物活性的气体分子,甚至被称为“第四个气体信号分子”。例如Liu等的研究结果显示,采用腹腔注射氢盐水,可明显使大鼠脑梗死面积减小,水肿减轻,缺血脑区8一羟基脱氧鸟昔、白细胞介素一1β、TNF—α表达量明显降低。还有研究发现氢分子在减轻体重、减轻胰岛素抵抗、控制血糖、改善脂代谢紊乱和控制血压、预防肝损伤等方面的功效非常明显。氢作为一种新型抗氧化剂具有其独特的优点:首先,氢的还原性比较弱,具有选择性,只与活性强和毒性强的活性氧反应,不与具有重要信号作用的活性氧反应;其次,氢本身结构简单,与自由基反应的产物也简单,例如与羟自由基反应生成水,多余的氢可通过呼吸排除体外,不会有任何残留,对身体无毒副作用;再者,氢的分子量低,可以通过血脑屏障,也可自由扩散到细胞的任何位置,甚至是细胞核和线粒体;最后,氢的制备容易,价格低廉。因此作为一种有选择性、无毒、无残留、价格便宜的抗氧化物质,使其具有良好的临床应用前景。然而,氢气极易扩散,使得难以控制氢气浓度,不易保存。水素水是在天然饮用水的基础上溶入了氢气,采用特殊的罐装材料,能保证氢气的浓度处于1.0-1.5ppm。在国外,水素水已在市场销售14年未有任何严重不良事件报告。


本研究系随机、安慰剂对照、双盲临床研究。由于氢气无色、无味,对照组的安慰剂水与含氢气水素水在包装上完全相同,基本可以排除心理因素对两组的影响。尽管两组最初纳入的研究人数是相同的,但是对照组的脱失率明显高于实验组。从而,反映出安慰剂水由于缺乏疗效而导致依从性差。这从两组的有效率和显效率的差异可以得到进一步证实。亚健康是处于疾病与健康之间的一种中间状态,尚无公认判定标准。大量的研究发现亚健康状态与氧化应激损伤有关。本研究并不着重亚健康状态的评价。主要是利用目前国际认可的亚健康状况调查问卷( SHSQ-25)。该问卷涉及疲劳症状、心血管症状、胃肠道症状、免疫力症状和精神症状共25个问题。通过对个体调理前后评判分值的对比,可以比较客观地反映自我感觉症状的变化情况。研究结果显示在基线水平实验组和对照组的亚健康评估分值是相同的,但经过调理之后,实验组分值出现显著性下降,而对照组前后无明显变化,最终两组呈现出明显差异。因此,认为饮用富氢水3个月确实使受试者的自我感觉症状出现好转。


开始调理前,两组除血尿酸外,其他指标均不存在显著性差异。两组调理前尿酸水平存在差异,这可能是与对照组脱失率较高,使得许多高尿酸血症患者的数据没有纳入最终统计有关。在相同生活方式干预的基础上,经服用3个月的水素水之后,实验组的舒张压、总胆固醇和尿酸水平出现显著性下降;而对照组各项指标均无明显变化。从而提示水素水可以降压、降胆固醇、降尿酸。这与实验组的舒张压、总胆固醇和尿酸水平出现显著性下降。实验组的舒张压、总胆固醇和尿酸水平出现显著性下降。早在2008年。日本学者Ohasawa等报道连续饮用6个月饱和氢气水能降低机体的氧化应激水平,预防小鼠发生动脉粥样硬化。但未对其分子机制做深入探讨。大量的研究已经证实血压、血脂和尿酸是动脉粥样硬化的危险因素。本研究显示富氢水(水素水)可以降低血压、血脂和尿酸,那么就提示氢气可能通过影响这些危险因素的水平从而预防动脉粥样硬化。